別記１ （事業者認定申請書の様式（例））
間伐材チップ事業者認定申請書
平成 年 月 日
全国木材チップ工業連合会
会長 岩切 好和 殿
（ 県会員経由）
（申請者）
事業者の所在地：
事業者の名称 ：
代表者の氏名 ：
貴団体の認定を間伐材チップ確認の証明を行いたいので、間伐材チップ確認の証明に係る事業者認定実施要領に従い、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１ 設立年、従業員数 ：
２ 取り扱う木材原料・木材チップの品目、年間取扱数量 ：（別添のとおり）
３ 事業所の敷地、建物及び施設（土場、倉庫等）の配置状況：（別添のとおり）
４ 間伐材チップ分別管理及び書類管理方針書 ：（別添のとおり）
５ その他（注） ：（別添のとおり）
注：その他には、関連する資格（ＩＳＯ等）を持っていれば記入して下さい。