別記３ （証明書の様式（例））
番号
平成 年 月 日
間伐材チップ証明書
殿
事業者の所在地：
事業者の名称 ：
代表者の氏名 ：
団体認定番号 ：
下記の物件は、間伐材のみを原材料としていることを証明します。
記
１ 樹種：
２ 品目：
３ 数量：